📋 사업안내
🗺️ 환자 중심 일차의료 서비스 제공 흐름도
운영지침 기준 시범사업 참여 의원의 표준 진료 흐름입니다
🤝
① 환자 등록
동의서 작성
📋
② 포괄평가·계획수립
HCC 환자분류
③ 건강·질환 관리
🏃
건강예방
관리
관리
💊
질환/약물
관리
관리
📞
생활습관
관리
관리
🔁
진료의뢰/
연계
연계
🏠
방문서비스
🔗
④ 지역사회 자원연계
돌봄 등 지역사회 자원 활용
🩺 일차의료 제공 서비스 (운영지침 기준 6종)
🏃
① 건강·예방관리
건강검진 수검 독려·결과 상담, 연령·상태별 예방접종 안내, 적정 의료이용 기관 안내
💊
② 질환·약물 관리
중복 처방·약물 상호작용 점검(DUR 활용), 복약 방법 교육 등 종합 약물 관리
👥
③ 다학제 팀 교육·상담
질환·운동·영양 등 생활습관 자가관리 1:1·1:N 교육, 가정 내 혈압·혈당 측정법 교육
📞
④ 비대면 환자 관리
전화·문자 등 쌍방향 비대면 상담, 생활습관 실천 모니터링, 야간·휴일 응급상황 1차 대응
🔁
⑤ 적정기관 연계·조정
거점지원기관과 직통 연락망 구축, 신속진료체계(Fast-track) 연계, 상위병원 퇴원 후 후속관리
🏠
⑥ 방문진료·간호
거동불편·와상환자, 퇴원 후 집중관리 필요 환자 등에 방문진료·간호 제공
📚 출처: 지역사회 일차의료 혁신 시범사업 운영지침(2026.9) — 자세한 내용은 위 첨부파일 참고
🏥 기관안내
불러오는 중…
📝 연계서식
📋 지역사회 자원 연계 서식
[별지 제12호 서식] 연계 기관·사업 — 항목을 클릭하면 서식 상세 내용을 펼쳐 볼 수 있고, 화살표를 누르면 관련 정보로 바로 이동합니다
①
치매안심센터 ▾
치매 선별검사·등록관리·가족 지원
□ 치매안심센터 등록 안내 등 ※ 치매상담콜센터 ☎ 1899-9988
(대상자 등록서비스, 치매조기검진서비스, 치매치료비지원, 배회인식표 제공, 조호물품 제공, 가족휴가제, 치매예방교실, 인지강화교실 등)
②
기초정신건강복지센터 ▾
정신건강 상담·사례관리
□ 정신건강증진센터 안내 등 ※ 정신건강 위기상담전화 ☎ 1577-0199
(맞춤형 마을건강센터, 정신질환자 조기발견, 사례관리 등)
③
다제약물관리사업 ▾
다약제 복용 점검·조정
○ 다제약물관리사업 지역사회 모형 안내 ☎ 1577-1000
○ 다제약물관리사업 병원모형 연계
④
건강관리·예방사업 ▾
보건소 방문건강관리
(예: 건강관리 사업, AI·IoT사업, 교육강좌 등)
□ 보건소 □ 행정복지센터 □ 관할 지자체(시청·구청·군청 등)
⑤
장기요양 인정신청 및 관련 제도 안내 ▾
신청 5단계 바로가기
⑥
일상생활돌봄 ▾
긴급돌봄·돌봄SOS·독거노인 안전확인
□ 노인맞춤돌봄서비스(행정복지센터)
(a) 안전지원(안부확인/안전점검/정보제공 서비스) · (b) 사회참여(여가활동/자조모임) · (c) 생활교육(인지활동/건강·영양교육 등) · (d) 일상생활지원(가사동원/신변돌봄 등) · (e) 특화서비스(자원연계 등) · (f) 보훈 단기가사(위기관리 단기집중 서비스 — 실행 가족돌봄위원회)
□ 가사·식사 지원 (□보건소 □행정복지센터 □관할 지자체)
□ 개인위생 지원 (□보건소 □행정복지센터 □관할 지자체)
□ 이동 지원 (□보건소 □행정복지센터 □관할 지자체)
⑦
기타 ▾
그 외 서비스 신청 안내
□ 돌봄통합사업 신청 (□행정복지센터 □건강보험공단)
□ 장애인 지원 서비스 (□보건소 □행정복지센터 □관할 지자체)
□ 주거환경개선 (□보건소 □행정복지센터 □관할 지자체)
□ 기타 ( )
💡 활용 안내
① 환자 등록 → 건강위험평가 → 케어플랜 → 다학제팀 교육·상담 → 지역사회 연계의 흐름에서, 센터는 참여 의원의 의뢰를 받아 본 포털의 자원과 연결하는 거점 역할을 합니다.
② 등록 대상(50세 이상 등)·관할 참여의원 이용 여부는 환자별로 직접 확인이 필요합니다.
③ 구·주소 등 "확인 필요" 항목은 센터가 명단을 확정하는 대로 갱신됩니다. 전화 연결 전 반드시 소속 의원명을 먼저 확인해 주세요.
① 환자 등록 → 건강위험평가 → 케어플랜 → 다학제팀 교육·상담 → 지역사회 연계의 흐름에서, 센터는 참여 의원의 의뢰를 받아 본 포털의 자원과 연결하는 거점 역할을 합니다.
② 등록 대상(50세 이상 등)·관할 참여의원 이용 여부는 환자별로 직접 확인이 필요합니다.
③ 구·주소 등 "확인 필요" 항목은 센터가 명단을 확정하는 대로 갱신됩니다. 전화 연결 전 반드시 소속 의원명을 먼저 확인해 주세요.
지역사회 연계 자원 4영역
전체 자원 보기 →
방문요양 서비스
방문목욕·방문간호
주·야간보호 / 단기보호
복지용구 지원
💡 등급 판정 전 긴급서비스 신청 가능✍️ 신청하기
🏙️
지자체 돌봄
읍면동 주민센터 · 고양특례시 서비스
긴급돌봄 파견
돌봄SOS 서비스
독거노인 안전확인
통합사례관리 연계
💡 주민등록 주소지 읍면동 주민센터✍️ 복지로 신청
🤝
복지·생활지원
사회복지관 · 지역사회 자원
식사배달 서비스
이동 지원 (차량)
주거환경 개선
에너지바우처·생계지원
💡 고양시 사회복지관·자원봉사센터 연계
⚕️
보건의료
보건소 · 의료기관 연계
방문건강관리
정신건강 상담
치매관리 서비스
호스피스·완화의료
💡 거주지 관할 보건소 방문·전화🔍 보건소 찾기
📋 장기요양 신청 5단계
longtermcare.or.kr 또는 공단 지사 방문
1
2
방문조사 (공단 직원)
가정 방문 → 90개 항목 기능상태 조사
3
등급판정위원회 심의
1~5등급 또는 인지지원등급 (신청 후 약 30일)
4
5
서비스 이용 시작
재가급여 이용. 본인부담 15% (수급자 감면)
📞 주요 공공기관 전화번호
자주 연락하는 고양시 기관을 모아 바로 전화
일산동구보건소📞 031-8075-4800
일산서구보건소📞 031-8075-4600
덕양구보건소📞 031-8075-4000
치매안심센터 (일산동)📞 031-8075-4870
치매안심센터 (일산서)📞 031-8075-4670
치매안심센터 (덕양)📞 031-8075-4090
고양시정신건강복지센터📞 031-968-2333
건강보험공단 고양일산지사📞 031-909-2450
고양시 일산노인복지관📞 031-910-9000
고양특례시
통합 돌봄 사업
의료·요양·돌봄·주거 서비스를 하나로 연계하여
재택 환자가 살던 곳에서 계속 거주할 수 있도록 지원합니다.
4개
서비스 영역
3개
구 담당 부서
24hr
위기상담 가능
🔄 통합지원 법정 절차 (2026.3.27 시행)
1
신청
읍면동 행정복지센터 / 공단 지사 (방문·우편·팩스)
2
사전조사
퇴원연계 대상자는 면제
3
통합판정조사
공단 지사, 필요 시 읍면동 동행
4
통합지원회의 · 개인별지원계획 승인
시군구 전담부서·읍면동·보건소·공단·제공기관
5
서비스 제공
개인별지원계획에 따른 서비스 개시
6
모니터링
최초 1개월 내, 이후 3개월마다
📋 누가·어디에 신청하나 (법정 기준)
신청 자격
노쇠·장애·질병 등으로 일상생활 유지가 어려워 복합 지원이 필요한 노인·장애인, 지자체장이 인정하는 사람. 우선 대상 예시: 장기요양 재가급여자(1~5등급·인지지원), 등급외자, 노인맞춤돌봄 중점군, 퇴원환자 등 입원·입소 경계선상의 65세 이상. 장기요양 등급이 없어도 신청 가능합니다.
신청 창구
주소지 읍면동 행정복지센터 또는 국민건강보험공단 고양일산지사 (방문·우편·팩스)
대리 신청
가족·후견인, 본인 동의 시 병원 사회복지사(퇴원연계)도 대리 신청 가능 — 본 센터 실무에 직접 해당
🏙️ 고양시 통합돌봄 체계 · 고양온돌 특화사업
고양시 체계
시 전담부서 · 통합지원협의체 구성(2026.2) · 통합돌봄 협약기관 19개소(보건의료단체 5개 — 고양시의사회·한의사회·치과의사회·약사회·간호사회, 지역책임의료기관 — 국민건강보험 일산병원, 특화서비스 제공기관 4개, 퇴원환자 연계 의료기관 8개, 경기도사회서비스원 공모사업)
핵심 영역
💉 의료(만성질환 의료서비스 연계·지원) · 🏥 요양(재가·시설 요양서비스 통합 지원) · 🤝 돌봄(일상생활·정서·안전 맞춤형 돌봄) · 🏛️ 민관협력(공공·민간이 함께하는 돌봄 연계)
무엇이 달라지나
병원·시설이 아닌 지역사회에서 의료·요양·돌봄을 통합 지원(Aging in Place) · 65세 이상 이용기준 대폭 완화 · 장애인 대상 확대
민관협력
복지관 사례관리 담당자 참여 · 보건의료 직능단체(병의원·약국) 통한 돌봄 공백자 발굴·연계 · 공공·민간 협력으로 신속한 자원 연계 추진
📑 통합돌봄 서비스 분류 — 5가지 영역
💛 음영 표시 항목(고양온돌 특화서비스) 클릭 시 대상·내용 확인| 보건의료 | 건강관리 | 장기요양 | 일상돌봄 | 주거복지·기타 |
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📚 고양온돌 특화서비스 13종 — 출처: 고양시 의료·요양 통합돌봄 추진현황(2026.10.19, 고양특례시). 대상·내용은 시 사업 변경에 따라 조정될 수 있어 연계 전 전담부서 확인 권장
☎️ 간소화 상담의뢰 절차
일산병원 등 의료기관이 바로 쓸 수 있는 경로절차
① 기관 담당자가 대상자(보호자) 동의 후 성명·연락처 기재한 자체 서식 작성 → ② 시 전담부서로 송부(기관·단체 취합) → ③ 주민등록지 동 행정복지센터로 상담 의뢰 → ④ 동 행정복지센터 담당자가 대상자(보호자)에게 유선상담 등 진행
대상 경로
종합·노인·장애인종합복지관(노인맞춤돌봄 등 타 사업 수혜자 중 복합지원 필요자) · 보건의료 직능단체(병의원·약국 등 진료·조제 현장에서 발견한 돌봄 공백자)
찾아가는 발굴 — 이음상담소
민(의료기관·복지관·고양시한의사회)·관(시 전담부서·보건소) 합동으로 의원·경로당·복지관을 순회하며 건강관리 교육·복지상담을 한자리에서 제공하는 현장 방문상담소 운영
통합지원 절차
➊ 신청 → ➋ 조사·판정 → ➌ 지원계획수립 → ➍ 통합지원 제공 → ➎ 모니터링 및 종결
📚 출처: 고양시 의료·요양 통합돌봄 추진현황(2026.10.19, 고양특례시)
🏥 퇴원환자 지역사회 연계 체크리스트
일산병원 퇴원환자를 고양시 통합지원 체계로 넘기는 표준 경로입니다
🏥
퇴원 전
통합돌봄 신청 여부 결정
퇴원증명서·의사소견서 준비
퇴원증명서·의사소견서 준비
📝
퇴원 전
신청서 작성
(본인 동의 필요)
(본인 동의 필요)
📨
퇴원 시
읍면동 / 공단 접수
전담부서 통보
전담부서 통보
✅
퇴원 후
통합지원회의 결과 확인
개인별지원계획 수령
개인별지원계획 수령
🔗
퇴원 후
재택의료센터·방문간호·
시범사업 의원 연계
시범사업 의원 연계
🔄
퇴원 후
모니터링 일정 기록
(최초 1개월 내, 이후 3개월)
(최초 1개월 내, 이후 3개월)
통합 돌봄 주요 서비스
🏠
재가 의료급여 서비스
장기간 입원 후 퇴원하는 의료급여 수급자에게 의료·돌봄·식사·이동을 통합 지원
👐
통합 돌봄 서비스 (돌봄SOS)
가사·간병·식사·이동·안전확인을 통합적으로 단기 지원하는 응급 돌봄
🔧
주거 편의 지원
낙상 예방 손잡이, 미끄럼 방지, 경사로 설치 등 주거환경 개선 지원
📊
통합 사례관리
복합적 욕구를 가진 대상자에게 통합사례관리사가 지속적으로 서비스 조정
💚
정신건강 연계
우울·불안·고립 위험군을 정신건강복지센터·자살예방센터와 연계
🍱
영양·식사 지원
영양결핍 위험 재택 환자에게 도시락 배달, 영양상담, 식품 지원 연계
📍 고양특례시 통합돌봄 사업 운영 기관
고양시 3개 구 통합돌봄 담당 부서 및 연계 기관
🏛️ 총괄 / 일산동구
고양시 복지정책과
통합돌봄 총괄, 사례관리 총괄 조정, 자원 연계 허브
☎ 담당부서 확인 중
🏛️ 일산서구
일산서구청 복지과
일산서구 지역 통합돌봄 사례관리, 돌봄SOS 신청 접수
☎ 담당부서 확인 중
🏛️ 덕양구
덕양구청 복지과
덕양구 지역 통합돌봄 사례관리, 긴급복지 연계
☎ 담당부서 확인 중
🏘️ 민간 자원 안내 — 공공 서비스와 병행하여 활용할 수 있는 고양시 민간 기관 목록입니다. 기관별 서비스 대상·시간이 다를 수 있으니 사전 확인 후 연계 바랍니다.
🏛️
민간 사회복지관·자원봉사
고양시 지역 복지관 및 자원봉사 연계
봉사 연계
종합복지
지역복지
재가서비스
💛
후원·기부 연계 단체
경제적 지원이 필요한 환자 연계
긴급 후원
자원 연계
전국
생활 지원
🍱
푸드뱅크·식품 지원
결식·영양결핍 환자 식품 연계
식품 무료
식품마켓
노인 급식
배달
🏥
민간 요양기관 찾기
고양시 장기요양 기관 검색
공식
비교 검색
고양 지역
호스피스
호스피스
호스피스
호스피스
호스피스
호스피스
🔗 온라인 서비스 신청 바로가기
클릭 시 해당 사이트로 이동🏥
장기요양 등급 신청
공단 홈페이지 — 신규·갱신 신청 (공동인증서 필요)
longtermcare.or.kr
📋
정부24 — 인정서 발급
장기요양 인정서 온라인 발급·조회 (등급 판정 후)
gov.kr
🎁
복지로 — 복지급여 신청
돌봄SOS·기초생활·장애인 지원 통합 온라인 신청
bokjiro.go.kr
🧠
치매안심센터 서비스
치매 조기검진·치료비 지원·배회감지기·가족 교육
dementia.or.kr
🔍
장기요양 기관 찾기
전국 방문요양·주야간보호·요양원 기관 검색
longtermcare.or.kr
🕊️
호스피스 완화의료
입원형·가정형·자문형 호스피스 전문기관 찾기
hospice.go.kr
🚨 복지위기알림 앱
나와 이웃의 위기상황을 QR 스캔으로 빠르게 신고 — 행정복지센터로 즉시 연계
QR 스캔으로 설치 · 눌러서 안내 보기
📞 전화 신청·문의 연락처
장기요양 신청·문의
국민건강보험공단
복지·긴급복지 신청
보건복지상담센터
치매 상담·안심센터
중앙치매센터
정신건강 위기상담
정신건강 위기상담전화
자살예방상담
자살예방상담전화
호스피스 안내
중앙호스피스센터
간이정신상태검사
MMSE-K
시간·장소 지남력, 기억력, 주의집중, 언어기능, 시공간구성 평가 (권용철·박종한, 1989)
총점
—
/ 30점
미실시
해석:
정상24+
경증인지장애20~23
중등도10~19
중증0~9
💡 활용 안내
① 방문 가능 반경은 통상 의원으로부터 2.5km 이내이며 기관마다 상이합니다. 환자 주소 확인 후 사전 유선 협의가 필수입니다.
② 본 데이터는 2026년 보건복지부·심평원 시범사업 기준이며, 사업 변경·신규 지정에 따라 분기별 갱신이 필요합니다.
③ 야간/주말 진료 정보는 원자료에 누락된 항목으로, 카드의 ✏️ 운영 확인에서 전화 확인 후 직접 갱신해 주세요. (이 브라우저에 저장됩니다)
① 방문 가능 반경은 통상 의원으로부터 2.5km 이내이며 기관마다 상이합니다. 환자 주소 확인 후 사전 유선 협의가 필수입니다.
② 본 데이터는 2026년 보건복지부·심평원 시범사업 기준이며, 사업 변경·신규 지정에 따라 분기별 갱신이 필요합니다.
③ 야간/주말 진료 정보는 원자료에 누락된 항목으로, 카드의 ✏️ 운영 확인에서 전화 확인 후 직접 갱신해 주세요. (이 브라우저에 저장됩니다)
불러오는 중…
💡 활용 안내
① 평가등급은 공단 정기평가(3년 주기) 결과로, 현재 서비스 품질을 보증하지 않습니다. 신설기관·평가비대상 기관은 등급이 없을 뿐 운영에 문제가 있다는 의미가 아닙니다.
② 신규 접수 가능 여부·담당 동(洞) 등은 원자료에 없어 전화로 직접 확인이 필요합니다.
③ 더 최신 정보가 필요하면 상단 "공단 사이트에서 최신 정보 확인" 링크로 공식 검색 화면을 바로 열 수 있습니다.
① 평가등급은 공단 정기평가(3년 주기) 결과로, 현재 서비스 품질을 보증하지 않습니다. 신설기관·평가비대상 기관은 등급이 없을 뿐 운영에 문제가 있다는 의미가 아닙니다.
② 신규 접수 가능 여부·담당 동(洞) 등은 원자료에 없어 전화로 직접 확인이 필요합니다.
③ 더 최신 정보가 필요하면 상단 "공단 사이트에서 최신 정보 확인" 링크로 공식 검색 화면을 바로 열 수 있습니다.